Gizlilik Talebi Varmı ?
Hayır ise Adı Soyadı
E-Posta
Görevi / Çalıştığı Birim
Hasta Güvenliği
Çalışan Güvenliği
Olayın Gerçekleştiği Yer
Olayın Tarihi:
Olayın Konusu*
Olayın İçeriği (Olayın Gelişim Süreci)*
Durumu
BİLDİRİM SİSTEMİNE İLİŞKİN GÖRÜŞ VE ÖNERİLER (İyileştirme çalışmalarında öneri ve görüşleriniz dikkate alınacağından lütfen belirtiniz.)
OLAYA İLİŞKİN GÖRÜŞ VE ÖNERİLER (İyileştirme çalışmalarında öneri ve görüşleriniz dikkate alınacağından lütfen belirtiniz)

 

Lütfen zorunlu alanları doldurunuz.